Aneurismi rotti

L’aneurisma è una dilatazione di un’arteria cerebrale. Le dimensioni possono variare da pochi millimetri fino a lesioni, definite “giganti”, di diametri maggiori di 2.5 cm. L’aneurisma può interessare qualunque arteria cerebrale anche se con frequenza, e a volte sintomatologia, diversa. Gli aneurismi oltre che per le dimensioni e la sede possono essere divisi in due grosse famiglie: aneurismi rotti e aneurismi non rotti.

Gli aneurismi rotti sono quelli che determinano l’emorragia subaracnoidea. Il quadro clinico del paziente varia da una semplice cefalea a stati di coma.

L’emorragia subaracnoidea, che si verifica in seguito alla rottura di un aneurisma o di una qualsiasi malformazione cerebrale, consiste in uno spandimento di sangue a livello degli spazi subaracnoidei. Il cervello appare come “verniciato di sangue”.

L’incidenza della patologia è pari a 10 casi ogni 100.000 persone con mortalità o gravi condizioni di salute nel 60% dei casi. Questi dati sono indicativi di una malattia grave, complessa e con importante impatto familiare e sociale. Un terzo dei pazienti non arriva in ospedale per decesso improvviso

 

 Cause della malattia

Circa il 4-5% della popolazione è portatrice di aneurismi, ma solo una minima quantità di questi darà segno di sé. L’aneurisma è di frequente localizzato nella biforcazione dei vasi cerebrali, segno che la causa è spesso embriologica. Una volta formatosi la sua storia naturale è variabile. Importanti co-fattori sono: ipertensione arteriosa, fumo, aneurismi multipli e patologie dei connettivi.

 

Sintomi

In caso di aneurismi rotti con emorragia, l’aneurisma si rende evidente dopo il sanguinamento. Il sintomo più comune è caratterizzato da un’importante cefalea spesso con irradiazione nucale; questa cefalea è descritta come improvvisa. Spesso vi si associano stato confusionale, fotofobia, disturbi dei nervi cranici (disturbi della motilità oculare). Talvolta è presente anche un ematoma intraparenchimale con conseguenti disturbi motori. Sono frequenti pazienti in stato di coma.

 

Diagnosi

Elenco esami diagnostici utili alla malattia con breve spiegazione del perché vengono utilizzati proprio per quella malattia. La descrizione dell’esame diagnostico ha una scheda dedicata generica sull’esame

La diagnosi è fatta in Pronto Soccorso dove la TAC mostra l’emorragia. Non appena fatta la diagnosi si decide di eseguire una ANGIOTAC (è una tac normale che evidenzia i vasi cerebrali ed è eseguita con mezzo di contrasto). Nei casi dubbi si esegue una Angiografia cerebrale (anestesia locale a livello inguinale, viene effettuato un cateterismo attraverso l’arteria femorale fino a raggiungere i vasi intracranici e viene iniettato contrasto ottenendo una completa visualizzazione dinamica del flusso cerebrale)

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TAC encefalo  e angio TAC con estesa emorragia subaracnoidea

Se il team multidisciplinare ha espresso indicazione al trattamento le possibilità sono due:

1)Trattamento microchirurgico

2)Trattamento endovascolare

 

Il trattamento endovascolare non è un’alternativa a quello microchirurgico, ma una scelta di intervento vera e propria. Alcuni aneurismi infatti hanno un’indicazione alla chirurgia, altri al trattamento endovascolare. Sarà il team a valutare in base a ciascun caso il trattamento d’elezione.

Trattamento microchirurgico:
Il trattamento microchirurgico consiste nell’escludere la sacca aneurismatica mediante il posizionamento di una o più “clip” (piccole mollette) a livello del colletto della malformazione. Viene eseguito con l’ausilio delle più moderne tecnologie:

– Microscopio operatorio

– Fluoroangiografia intraoperatoria

– Monitoraggio Neurofisiologico intraoperatorio

– Microdoppler intraoperatorio

– Endoscopia 3D

 

Trattamento endovascolare

Il trattamento endovascolare è una normale procedura angiografia che consiste nel raggiungere i vasi cerebrali attraverso l’arteria femorale e nel riempire la sacca aneurismatica con piccoli filamenti in titanio o posizionando stent (piccoli cilindri di materiali malleabili) che escludono l’aneurisma dal cerebrale.
I rischi sono correlati alla possibilità di avere eventi ischemici transitori o permanenti (più alti nello stent che nelle spirali) e nella possibile rottura dell’aneurisma intraprocedurale.
I risultati del trattamento endovascolare possono non essere definitivi e necessitano di follow up seriati negli anni.

Indipendentemente dalla scelta del trattamento è importante sottolineare che nel caso degli anerusimi non rotti i risultati sono correlati al quadro clinico del paziente pre-intervento, all’entità del sanguinamento. Il trattamento cura l’aneurisma ma il decorso prosegue in terapia intensiva e mira ad evitare le complicanze dell’emorragia, la più importante il “vasospasmo”, un restirngimento dell arterie cerebrali (anche non coinvolte nell’aneurisma) con riduzione del flusso cerebrale. Per fortuna il vasospasmo presente in più del 30% dei pazienti diventa clinicamente importante in una minoranza di casi. Esistono manovre messe in atto per evitarlo quali  incremento della pressione venosa centrale, emodiluizione  e pressione arteriosa >130-140 mmHg. Talvolta è necessario un’approccio endovascolare per risolvere meccanicamente lo spasmo, tecnica ripetibile nei giorni.